O primeiro documento  da natureza de um prontuário médico que se tem conhecimento é o papiro de Edwin Smith atribuído à Imhotep, (2667 a.C. – 2648 a.C.) , considerado o primeiro arquiteto, engenheiro e médico da história antiga. Em suas colunas foi encontrado nomes de pacientes, resumo da evolução e processos de cura. 

  É com Hipócrates, no século V.a.c  que surgem os primeiros registros de saúde em ordem cronológica. O pai da medicina moderna  enfatizou a importância dos registros de forma cuidadosa, para possibilitar a reflexão através das informações coletadas sobre o desenvolvimento da doença, indicando as prováveis causas e analisando a melhor forma de tratá-las.

  Florence Nightingale (1820-1910), precursora da Enfermagem Moderna, quando tratava feridos na Guerra da Criméia (1853-1856)  mencionava sobre a importância dos registros em saúde para a continuidade dos cuidados aos pacientes.

  Em 1880  Willian Mayo, fundador da reconhecida clínica Mayo em Minnesota, nos Estados Unidos  percebeu que a maioria dos médicos mantinha os registros de informações de todos os pacientes registradas  em um único documento orientado pelo tempo, ou seja,  o paciente tinha um prontuário elaborado por cada médico que recebia atendimento,  o que tornava difícil a localização e visualização de dados sobre sua saúde , foi aí que em 1907, a clínica Mayo dá origem ao prontuário centrado no paciente, passando a utilizar um documento arquivado separadamente com informações individuais, mas ainda orientado de forma cronológica.

   Em 1969 Lawrence Weed criou o prontuário médico orientado pelo problema, onde se identificam os problemas de saúde do paciente e as anotações são registradas e seguidos de acordo com uma estrutura sistemática de registro de dados denominada SOAP pelo seu acrônimo em inglês (S = queixas; O = achados; A = testes e conclusões; P = plano de cuidado). 

  O prontuário do paciente foi desenvolvido por profissionais da saúde para que fosse possível lembrar de forma sistemática sobre os acontecimentos clínicos de cada paciente e que permitisse o acesso às informações entre todos os profissionais envolvidos no processo de atenção à saúde. É o principal veículo de comunicação entre a equipe multiprofissional.

  A partir do que é documentado no prontuário, a equipe responsável pelo atendimento se apropria de uma considerável fonte de conhecimento sobre a história clínica do paciente,  dados importantes sobre tratamentos realizados e resultados clínicos. Desta forma é possível acompanhar a evolução do paciente e tomar decisões importantes que irão contribuir para o seu processo de cura e reabilitação.

 Prontuário é definido pelo Conselho Federal de Medicina como “o documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

  As funções do prontuário do paciente englobam:

  • Armazenamento da história clínica;
  • Instrumento de intercomunicação;
  • Prova administrativa, financeira e de prestação de serviços;
  • Apoio à pesquisas (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade).

  Atualmente os espaços de saúde vem se apoiando no uso das novas tecnologias que, com mais acessibilidade, permitem maior integração e gerenciamento do cuidado , acesso à informação possibilitando a atualização dos avanços da profissão e atendimento interdisciplinar, colaborativo, conduzido de forma horizontal, com o paciente no centro do cuidado.

  Os registros em saúde estão diretamente relacionados à qualidade da assistência prestada ao paciente, o uso desses registros  apontam a melhoria da qualidade do cuidado.