O texto de hoje é para você Fonoaudiólogo, vou te mostrar como você pode elaborar o prontuário do paciente de forma simples e também as informações que não podem faltar nesse documento.
O prontuário além de ser obrigatório por lei, ele nos ajuda em todos atendimentos e procedimentos fonoaudiológico.
Nele, fazemos os registros de todos os acontecimentos, situações, informações sobre as intervenções aplicadas. Tudo o que acontece no processo terapêutico do paciente fica documentado no prontuário.
Por isso é muito importante que o prontuário fonoaudiológico tenha uma padronização, porque assim facilita a comunicação da equipe multiprofissional e contribui com a correta continuidade do tratamento.
E como vou saber se estou fazendo o prontuário fonoaudiológico de forma correta de acordo com a legislação?
Separei 4 passos para você criar seu prontuário de forma simples, seguindo a RESOLUÇÃO CFFa nº 415 de 12 de maio de 2012
Primeiro passo: Primeira coisa que precisamos ter em mente é que nós fonoaudiólogos, precisamos guardar os prontuários dos pacientes por 10 anos.
Por isso é muito importante escolhermos onde vamos registrar os prontuários, nos dias de hoje com a tecnologia podendo ser usada a nosso favor, o prontuário eletrônico é o formato que mais traz segurança, agilidade, organização e não tem volume de papéis acumulados. Porque se você ainda utiliza os prontuários em papéis, corre o risco de acidentes, perdas, precisa ter um espaço físico… e não podemos correr esse risco, porque precisamos dos prontuários por esse período, e vamos concordar que é um bom tempo, não é mesmo?
Mas se você ainda não sabe como trazer essa facilidade para os seus atendimentos com o prontuário eletrônico, fica comigo até o final desse texto porque vou te mostrar como você pode utilizar o Mais Terapias para registrar seus prontuários, tenho certeza que você vai se surpreender.
Segundo passo: Identificação do paciente.
O prontuário do paciente precisa ter informações completas e na abertura de prontuário, é preciso ter os seguintes dados:
RG, CPF, nome completo, data de nascimento, sexo, filiação e responsável legal, nacionalidade, naturalidade, endereço completo, telefones e dados da anamnese fonoaudiológica ou entrevista.
Terceiro passo: Nos casos de primeiro registro em prontuários já existentes ou de acesso à equipe multidisciplinar:
- Data e horário do atendimento;
- Dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;
- Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com laudo das avaliações já concluídas;
- Encaminhamentos realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia de exames, pareceres ou relatórios);
- Diagnóstico fonoaudiológico, prescrição da conduta fonoaudiológica e recomendações à equipe;
- Registro das orientações ao paciente/responsável ou cuidador.
Quarto passo: Depois de ter feito a identificação do paciente e o registro anterior, vai ser necessário realizar as seguintes anotações:
- Data e horário do atendimento;
- Evolução do quadro e procedimentos realizados;
- Informações sobre as condições clínicas/estado geral do paciente no momento da intervenção/consulta;
- Descrição de eventuais impedimentos para a realização da conduta fonoaudiológica;
- Registro dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso e condutas adotadas em conjunto;
- Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com resultados e laudo das avaliações já concluídas;
- Registro das faltas e atrasos.
- Registro de encerramento por ocasião de alta, suspensão, abandono, ou óbito.
Após você conferir se está fazendo todos esses registros, é importante ressaltar que fica a critério do Fonoaudiólogo anexar outras informações relevantes referentes ao pacientes, cópias de exames, assim como exames adicionais.
Recomendo que você leia sobre os 7 maiores erros que você deve evitar na organização do prontuário do paciente, é só clicar aqui.
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