Nesse texto vou te mostrar os 7 erros mais comuns que profissionais da saúde cometem com os prontuários dos pacientes e você pode estar cometendo estes erros também.
Vou te mostrar os erros que eu também cometi no meu trabalho como fonoaudióloga, erros no prontuário que afetaram minha organização, mas que ao longo dos anos a gente vai entendendo melhor o que precisamos organizar para conseguir utilizar o prontuário de forma correta.
Bom, como comentei no começo do texto, sou fonoaudióloga e como todo início de profissão temos nossas dificuldades, e uma delas para mim foi de organizar o prontuário do paciente de forma correta.
O prontuário do paciente é um instrumento de comunicação entre a equipe de saúde e é o principal documento do paciente, onde contém todo histórico do processo de saúde e, como o próprio nome diz, pertence ao paciente, ainda que seja alimentado e armazenado pelo profissional, o paciente tem direito sobre ele. O prontuário é um documento valioso e portanto, merece receber a devida atenção e cuidado, precisa ser utilizado e preenchido de forma clara, com uma estrutura padrão, onde qualquer pessoa que tenha acesso permitido veja esse documento e consiga entender e acompanhar a evolução e o andamento do tratamento .
Por isso eu trouxe esse tema para ajudar você a não cometer esses erros e conseguir utilizar os prontuários no seu dia a dia como uma ferramenta que vai te auxiliar e ajudar no seu desenvolvimento, usando para o seu crescimento profissional.
Erro número 1 – Deixar cadastro do paciente incompleto
As informações de cadastro, são informações que tornam o paciente único, são dados muito importantes que vão identificar o paciente e as pessoas envolvidas no processo terapêutico dele. Então se você deixa o cadastro incompleto, você pode ter dificuldades no atendimento ao paciente, por exemplo se o número de telefone não estiver atualizado, ou e-mail estiver errado, você terá dificuldades de comunicação com o paciente. Conhecer a família, ter informações das pessoas que fazem parte da rede de apoio dele, chamá-las pelo nome, são detalhes essenciais para oferecer um atendimento atencioso e personalizado. Ter o cadastro incompleto pode parecer um mero detalhe, mas faz muita diferença no seu trabalho e em como o paciente e a família vão perceber o seu atendimento.
Erro número 2 – Armazenar os documentos sem ordem
Você tem a pasta do paciente com todos os documentos, os seus relatórios, relatórios de outros profissionais que o paciente trouxe, prescrições, laudo médico, registros de atendimentos, anamnese, protocolos de avaliação, contrato, e você vai armazenando tudo nessa pasta, sem uma ordem. Aí quando você precisa de uma informação do prontuário, para fazer um relatório, para fazer um planejamento terapêutico, os dados, as informações que você precisa estão guardadas de forma aleatória, sem uma lógica de organização e aí fica muito difícil de encontrar o que você precisa. Fica muito difícil também de alimentar o prontuário, de manter os dados atualizados. o resultado disso, é somente uma pasta de documentos desorganizada, incompleta e sem sentido, porque você não consegue utilizar as informações a favor do seu trabalho, você não consegue dar ao prontuário a devida função que ele tem. Então esse é mais um erro comum, que atrapalha muito nossa rotina e que devemos corrigir.
Erro número 3 – Fazer registros muito tempo depois do atendimento ou deixar de registrar atendimentos. Quando a gente deixa pra fazer o registro muito tempo depois do atendimento, a gente corre o risco de esquecer pontos importantes ou até mesmo confundir as informações entre os pacientes. E muitas vezes acabamos nem registrando todos os atendimentos. Comigo já aconteceu muitas vezes, eu não tinha constância nos meus registros. e quando eu conseguia manter os registros atualizados era evidente o quanto ficava mais fácil fazer um relatório e o planejamento terapêutico por exemplo. Achar que vamos lembrar de tudo é um engano, além de ficarmos muito mais cansados quando precisamos armazenar muita informação na cabeça.
Então a melhor coisa a se fazer, é lembrar sempre que o registro em prontuário é parte do atendimento, por isso reservar um tempo logo após o atendimento para fazer a evolução em prontuário é fundamental para não cometer mais esse erro.
Erro número 4 – Incluir informações ilegíveis
Lembre-se, o prontuário não nos pertence, mas sim pertence ao paciente. Isso acontece principalmente quando ainda se utiliza o prontuário em papel, você corre o risco de escrever de forma que se outra pessoa precisar desse documento, não vai conseguir entender. e até você pode ter dificuldade de entender o que você mesmo escreveu.
Um ponto que pode te ajudar muito a não cometer esse erro, é utilizar o prontuário eletrônico.
Aqui no Mais Terapias, temos uma função para Registro De Prontuário, com ele você consegue fazer um controle eficiente e personalizado dos registros de cada paciente.
Erro número 5 – Esquecer de anotar a data
Este é um erro mais comum também para quem utiliza o prontuário em papel. Quando você utiliza um sistema digital, geralmente a data já fica registrada de modo automático.
Além de você conseguir utilizar o prontuário como uma ponte com a sessão anterior, você consegue acompanhar o quadro evolutivo do seu paciente, ter documentado todo o histórico do paciente, com início, meio e fim. Esquecer de registrar as datas de atendimento, avaliações e todos os registros deixa o documento bagunçado, sem uma linha do tempo organizada e de difícil compreensão. Por isso, tenha o hábito de anotar as datas de cada registro e também ao anexar algum outro documento externo, certifique-se de que ele está com a data e registre a data em que anexou o documento.
Erro número 6 – Documentos armazenados em locais diferentes
Quando fica uma informação em cada lugar, fica mais difícil da gente acessar quando precisa e também dificulta o processo de manter o documento atualizado. Ter um único local destinado para todas as informações dos prontuários é essencial para a sua organização, agilidade no dia a dia e otimização do seu tempo.
Erro número 7 – Evoluir o prontuário apenas por obrigação
Grande parte dos profissionais da saúde mantém o prontuário do paciente conforme a resolução do seu conselho profissional por causa da obrigatoriedade da lei. Você precisa abrir prontuário para cada paciente que você atende, você precisa armazenar por um determinado tempo, algumas áreas por até 10 anos. Porém, esse é um motivo fraco porque quem faz somente porque é obrigatório, acaba cometendo todos esses erros que citei aqui, porque não dar a devida atenção a essa ferramenta, não vê a importância que ela tem para a assistência ao paciente, para a execução de um trabalho com excelência. São as informações do prontuário que vão nos direcionar para traçar a melhor conduta, é o prontuário que vai nos ajudar a fazer um trabalho integrado e em conjunto com a equipe multiprofissional. Que nos ajuda a conhecer nosso paciente, que vai servir de instrumento de prestação de contas, de controle financeiro e é por meio dele que construímos uma fonte de conhecimentos.
Quando a gente entende as várias funções desse documento e que é uma ferramenta essencial para garantir a qualidade do cuidado que prestamos ao paciente e a família, as chances de escorregarmos nesses erros são baixas, porque a gente começa a incluir as tarefas relacionadas ao prontuário como parte da nossa rotina de trabalho, não deixamos mais para depois, porque a gente precisa dele, a gente usa ele a nosso favor, ele não fica guardado como um documento parado, sem função, como uma burocracia a mais que atrapalha nossa rotina, pelo contrário, ele agora nos ajuda a sermos mais assertivos e ágeis na nossa rotina de atendimentos.
Eu li uma frase essa semana que diz: “o que não é visto, não é lembrado, e o que não é lembrado não é feito” e essa frase se encaixa muito para gestão de tarefas como um todo, e no contexto do tema desse texto também. Manter as informações atualizadas nos ajudam a lembrar do que precisa ser feito, seguir o plano terapêutico do paciente e entender onde estamos e para onde queremos ir. Não conseguimos aprimorar o que não conseguimos medir, e para medir precisamos partir de algum dado, de informação.
Se você conseguir analisar esses erros e aplicar as dicas que trouxe para você, tenho certeza que você vai notar muita diferença na sua organização do prontuário do paciente, conseguindo utilizar esse documento de forma correta, com ética e organização no seu dia a dia.
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