Nesse texto eu vou te mostrar qual a verdadeira função do prontuário do paciente, o que precisa constar nesse documento e a sua grande importância.
O primeiro documento médico que se tem conhecimento é o papiro de Edwin Smith atribuído à Imhotep, (2667 a.C. – 2648 a.C.) , considerado o primeiro arquiteto, engenheiro e médico da história antiga. Nesse documento foram encontrados dezenas de casos médicos, nomes de pacientes, resumo da evolução e processos de cura de forma clara e científica, achados considerados avançados para o seu tempo e É com Hipócrates, no século V.a.c que surgem os primeiros registros de saúde em ordem cronológica. O pai da medicina moderna enfatizou a importância dos registros de forma cuidadosa, para possibilitar a reflexão através das informações coletadas sobre o desenvolvimento da doença, indicando as prováveis causas e analisando a melhor forma de tratá-las.
Florence Nightingale, precursora da Enfermagem Moderna, quando tratava feridos na Guerra da Criméia que aconteceu de (1853-1856) mencionava sobre a importância dos registros em saúde para a continuidade dos cuidados aos pacientes.
O prontuário do paciente foi desenvolvido por profissionais da saúde para que fosse possível lembrar de forma sistemática sobre os acontecimentos clínicos de cada paciente e que permitisse o acesso às informações entre todos os profissionais envolvidos no processo de atenção à saúde. É o principal veículo de comunicação entre a equipe multiprofissional.
O prontuário do paciente não é apenas uma obrigação legal que os profissionais da saúde precisam fazer, é um documento que possui um grande valor para o paciente, hospital/clínica e equipe multiprofissional, além de ser uma importante ferramenta para utilizar no cotidiano dos profissionais da saúde.
Sem o prontuário completo, a qualidade do tratamento pode ficar comprometida porque todo o histórico das consultas, evoluções, resultados de exames e procedimentos são informações essenciais que, se não estiverem devidamente registradas e armazenadas, pode trazer diversas complicações aos pacientes, como erros de conduta, inviabilidade no atendimento integrado e não adesão ao tratamento.
- O que precisa constar no prontuário do paciente?
Cada conselho profissional tem suas exigências sobre o que é necessário constar no prontuário do paciente, por isso é muito importante você profissional da saúde conferir a resolução do seu conselho profissional.
É importante enfatizar aqui que o prontuário do paciente precisa ser organizado e compreensível a todos os envolvidos.
Mas basicamente os prontuários precisam conter a identificação do paciente, dados da anamnese, testes e exames, laudo de avaliações já concluídas, encaminhamentos e retornos recebidos, plano terapêutico, evolução do acompanhamento, né, os registros dos/atendimento, termos de consentimentos, motivos de transferência, alta, desistência ou óbito e documentos diversos.
As funções do prontuário do paciente englobam:
- Armazenamento da história clínica; todo o histórico do paciente fica registrado ao longo do processo terapêutico dele.
- Instrumento de intercomunicação é o documento que permite que toda a equipe possa se comunicar e tomar decisões em conjunto.
- Ele serve de prova. Prova administrativa, financeira e de prestação de serviços então o prontuário traz segurança para o paciente e para o profissional.
- Serve de apoio à pesquisas. O prontuário carrega uma fonte de conhecimentos fundamentais para estudos clínicos e avaliação de qualidade.
- As informações contidas no prontuário, orienta a sociedade no controle de epidemias.
O prontuário serve como fonte de informações sobre o paciente, onde se tem o registro do histórico de saúde, apoio no processo do atendimento por meio do acompanhamento da evolução clínica, direciona a abordagem terapêutica, possibilita a comunicação entre a equipe multiprofissional e a continuidade do atendimento ao paciente e também têm sido fundamental para o desenvolvimento de pesquisas na área da saúde avaliação de qualidade. O prontuário orienta a sociedade no controle de epidemias.
É um registro legal para o profissional da saúde, pertence ao paciente e suas informações são sigilosas e confidenciais, só podendo ser divulgadas mediante a autorização do paciente ou responsável.
Durante muito tempo, o prontuário era feito no papel, ao transcrever algo, de maneira rápida e à mão, facilmente pode cometer erros ortográficos ou a letra não ficar legível. Esse é um dos riscos para quem ainda utiliza o prontuário de papel.
Mas nos dias de hoje, com a modernização da prática da saúde e avanço tecnológico, os benefícios dos prontuários eletrônicos são bem evidentes, trazendo muitos benefícios para os profissionais da saúde com o seu manuseio e atualização dos arquivos através do armazenamento digital.
Por meio dos prontuários eletrônicos, as informações tornam-se muito mais claras, os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente conseguem acessar informações importantes de maneira simples e segura, além das informações ficarem mais organizadas e permitir o acesso mais prático, seja pelo celular ou computador.
O Mais Terapias possui essa funcionalidade de registro do prontuário de forma eletrônica, ele é bem simples e fácil de utilizar no seu dia a dia.
Viu o quanto o prontuário é importante para profissionais da saúde e para os próprios pacientes?
O prontuário não deve ser visto apenas como uma burocracia, como um conjunto de formulários a serem preenchidos de rotina, é questão de saúde, segurança, organização, informação e também garantir a qualidade do atendimento e evolução dos pacientes.
Confira o conteúdo em vídeo: