Hoje vou te mostrar como você, terapeuta ocupacional, pode elaborar o prontuário do paciente de forma simples e também as informações que não podem faltar nesse documento.

Esse texto vai ajudar muito você que é ou conhece alguém que seja terapeuta ocupacional, porque saber como preencher o prontuário e até mesmo as informações que não podem faltar, assegura ao paciente uma assertividade na assistência integral, e na continuidade de seu tratamento com qualidade, além de tornar mais clara a importância e a valorização que deve ser dada ao prontuário do paciente, por parte de toda a equipe multiprofissional.

O exercício diário de anotar nos prontuários clínicos gera muitos benefícios, como aperfeiçoamento do relacionamento em equipe e oferece ao paciente um atendimento coeso e com qualidade.

Antes de te mostrar as informações que precisam ter no prontuário terapêutico ocupacional, vale ressaltar que esse documento pertence ao paciente, precisa manter sigilo de todas informações que constam nele e que o registro deve ser redigido de forma legível e clara, podendo ser feito de forma manuscrita em papel ou de forma eletrônica. 

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Outra questão muito importante é sobre o período de guarda do prontuário do paciente, deve ser de, no mínimo, cinco anos a contar do último registro.

 Agora que já sabemos desses pontos iniciais, vou te mostrar os 8 passos para você criar o prontuário do paciente de forma simples, seguindo a RESOLUÇÃO COFFITO n° 415 de 19 de maio de 2012.

O prontuário terapêutico ocupacional é um documento de registro das informações do paciente devendo ser minimamente composto de:

(informações retiradas do site: https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=3178#:~:text=Artigo%204%C2%B0%3A%20O%20prontu%C3%A1rio,dever%20legal%20ou%20justa%20causa )

1 – Identificação do cliente/ paciente/ usuário: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, crença/religião, etnia orientação sexual/nome usual (opcional), local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;

2 – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença; antecedentes pessoais e familiares, tratamentos realizados;

3 – Exame Clínico/ Educacional/ Social: descrição do estado de saúde, da qualidade de vida e da participação social, e do perfil ocupacional de acordo com a semiologia terapêutica ocupacional;

4 – Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio terapeuta ocupacional;

5 – Diagnóstico e Prognóstico terapêutico ocupacional: descrição do diagnóstico terapêutico ocupacional considerando a condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário estabelecendo o provável prognóstico terapêutico ocupacional que compreende a estimativa de evolução do caso;

6 – Plano terapêutico ocupacional: descrição dos procedimentos terapêuticos ocupacionais propostos relatando os recursos, os métodos e técnicas a serem utilizados e o (s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser (em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;

7 – Evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário: descrição da evolução da  condição de saúde, qualidade de vida e participação social  do cliente/ paciente/ usuário, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;

8 – Identificação do profissional que prestou a assistência: assinatura do terapeuta ocupacional que prestou a assistência terapêutica ocupacional com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – CREFITO de acordo com os Artigos 54 e 119 da Resolução COFFITO 08/ 1978 e a data de realização de todos os procedimentos.

Agora que você já sabe de todas as informações que precisa ter no registro de prontuário terapêutico ocupacional, é hora de colocar em prática!

Se você ficou com alguma dúvida sobre como fazer o prontuário para terapeuta ocupacional, deixe um comentário aqui  para que eu possa te ajudar. 

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