O paciente falta com frequência. A família não consegue realizar as atividades combinadas em casa. As orientações parecem não sair do consultório.
Depois de algumas tentativas, surge uma conclusão bastante comum:
“Ele não adere ao tratamento.”
Às vezes, essa descrição corresponde ao que está acontecendo. Mas ela também pode encerrar cedo demais uma investigação importante.
Porque entre receber uma recomendação e conseguir colocá-la em prática existe uma parte da história que nem sempre aparece durante a sessão.
Rotina, cansaço, sobrecarga, compreensão, expectativas, prioridades, medo, frustração, custo, transporte, experiências anteriores com outros profissionais.
Por isso, quando falamos em adesão ao tratamento na reabilitação, talvez uma pergunta seja mais útil do que simplesmente “por que essa pessoa não está fazendo o que foi orientado?”:
O que está dificultando a participação desse paciente ou dessa família no tratamento?
A diferença parece pequena, mas pode mudar bastante a conversa.
O que significa adesão ao tratamento na reabilitação?
De forma geral, quando falamos em adesão ao tratamento, estamos nos referindo à participação do paciente nas condutas e recomendações construídas ao longo do cuidado.
Na reabilitação, isso pode aparecer de muitas maneiras:
- comparecer às sessões;
- manter determinada frequência de atendimento;
- realizar atividades fora da terapia;
- utilizar recursos ou estratégias recomendadas;
- participar das decisões sobre objetivos e condutas;
- incorporar mudanças à rotina.
O problema começa quando “adesão” deixa de descrever uma situação e passa a definir uma pessoa.
Paciente não aderente.
Família resistente.
Pais pouco comprometidos.
Esses rótulos podem simplificar situações que são mais complexas.
Uma pessoa pode reconhecer a importância do tratamento e ainda assim não conseguir seguir determinada recomendação.
Uma família pode estar profundamente envolvida com o desenvolvimento da criança e, ao mesmo tempo, não conseguir realizar uma atividade todos os dias.
Um paciente pode desejar melhorar e ainda ter dúvidas, receios ou prioridades diferentes das imaginadas pelo profissional.
Por isso, entender a falta de adesão exige olhar não apenas para o que a pessoa está fazendo, mas também para o que pode estar dificultando aquela participação.
Por que um paciente pode não aderir ao tratamento?
Imagine que uma terapeuta orientou uma família a realizar uma atividade diariamente com a criança.
Na semana seguinte, pergunta:
— Conseguiram fazer a atividade em casa?
— Bem pouco.
Uma interpretação possível seria:
“Essa família não está colaborando.”
Mas há muitas outras possibilidades.
Talvez os responsáveis cheguem tarde do trabalho.
Talvez existam outros filhos que também demandem atenção.
Talvez a criança esteja cansada justamente no horário escolhido.
Talvez a atividade esteja gerando conflito.
Talvez a família não tenha compreendido exatamente como realizá-la.
Talvez o cuidador esteja sobrecarregado.
Ou talvez aquela proposta simplesmente não tenha encontrado espaço na rotina.
O comportamento observado é o mesmo: a atividade não foi realizada.
A explicação pode ser completamente diferente.
Barreiras práticas importam
Tempo, transporte, horários de trabalho, custos e organização familiar podem interferir diretamente na continuidade de um tratamento.
Uma sessão semanal pode parecer uma demanda pequena quando analisada isoladamente.
Mas, para determinada família, ela pode significar reorganizar trabalho, buscar alguém para cuidar de outro filho, dirigir longas distâncias ou adaptar toda a rotina daquele dia.
Da mesma forma, uma atividade de “apenas 15 minutos” pode não ser tão simples quando entra em uma rotina já sobrecarregada.
Perguntar sobre essas barreiras não significa diminuir a importância do tratamento.
Significa descobrir se o plano construído no consultório continua sendo possível quando encontra a vida real.
Barreiras emocionais também existem
Nem toda dificuldade é logística.
Medo, vergonha, culpa, frustração, experiências anteriores negativas e insegurança também podem influenciar a participação.
Um paciente pode evitar determinado exercício porque teme sentir dor.
Uma família pode reduzir o envolvimento porque está frustrada com uma evolução mais lenta do que esperava.
Um adolescente pode compreender perfeitamente o objetivo da terapia e, ainda assim, não querer que o tratamento ocupe tanto espaço em sua rotina.
Nessas situações, repetir a recomendação pode não responder ao problema que realmente está acontecendo.
Falta de adesão ou dificuldade para seguir o tratamento?
Essa talvez seja uma das distinções mais importantes.
Nem sempre aquilo que parece falta de interesse é uma escolha deliberada de não participar.
Às vezes, existe um obstáculo ainda não identificado.
Compare duas conversas.
Conversa 1
— Vocês conseguiram fazer as atividades em casa?
— Não muito.
— É muito importante fazer. Se vocês não fizerem, isso pode prejudicar a evolução.
A orientação pode estar tecnicamente correta.
Mas a conversa termina praticamente no mesmo lugar em que começou.
Ainda não sabemos por que a atividade não aconteceu.
Agora veja outra possibilidade.
Conversa 2
— Como foi tentar encaixar aquela atividade na rotina de vocês?
— Foi difícil. Quando chegamos em casa ele já está cansado e não quer participar.
Essa resposta oferece uma informação nova.
Talvez seja possível mudar o horário.
Talvez reduzir a duração.
Talvez incorporar a proposta a uma atividade que a família já realiza.
Talvez seja necessário rever a maneira como a orientação foi apresentada.
Ou talvez a recomendação precise ser reformulada.
A diferença entre as duas conversas não está em ser “mais permissivo”.
Está em obter informação antes de concluir.
Uma recomendação pode ser clinicamente adequada e ainda assim não ser viável
O profissional conhece a técnica, os objetivos terapêuticos, as possibilidades de intervenção e os riscos envolvidos.
Mas o paciente e a família conhecem algo que o profissional não consegue conhecer sozinho:
como aquela proposta funciona dentro da própria vida.
Uma recomendação pode fazer sentido do ponto de vista clínico e ainda ser difícil de sustentar.
Isso não significa que todas as orientações precisam ser abandonadas diante de uma dificuldade.
Também não significa que o profissional deva abrir mão de explicar riscos ou estabelecer limites.
Significa que a viabilidade precisa fazer parte da conversa.
Uma pergunta simples pode revelar muito:
“Como isso funcionaria na sua rotina?”
Às vezes, ela mostra que o plano está adequado.
Em outras, mostra que existe uma distância grande entre aquilo que foi proposto e aquilo que a pessoa realmente consegue realizar.
Quanto mais o profissional tenta convencer, mais resistência pode aparecer
Quando percebemos que alguém não está seguindo uma recomendação, existe um impulso natural de explicar mais.
Reforçar os benefícios.
Mostrar as consequências.
Tentar convencer.
Na Entrevista Motivacional, existe um conceito conhecido como righting reflex: o impulso de corrigir rapidamente aquilo que o profissional percebe como um problema.
Na prática, a conversa pode ficar assim:
— Vocês precisam fazer as atividades em casa porque isso é importante para a evolução.
— Eu sei, mas nossa rotina está muito difícil.
— Mas são poucos minutos por dia.
— Só que ele não aceita fazer comigo.
— É preciso insistir um pouco.
— Eu tento, mas acaba virando uma briga.
Observe o que aconteceu.
Quanto mais o profissional apresenta argumentos a favor da atividade, mais a família precisa apresentar argumentos explicando por que não consegue realizá-la.
Sem que ninguém tenha planejado, cada lado passa a defender uma posição.
Uma conversa que poderia explorar dificuldades começa a se transformar em uma disputa.
Uma abordagem diferente seria perguntar:
— O que tem tornado essa atividade difícil?
— Em quais momentos vocês tentaram?
— Houve alguma situação em que funcionou melhor?
— Qual parte dessa proposta parece mais possível hoje?
Não se trata de decorar perguntas.
O princípio é mais importante:
compreender antes de tentar corrigir.
Resistência nem sempre é falta de motivação
Uma pessoa pode querer mudar e, ao mesmo tempo, ter boas razões para permanecer como está.
Essa coexistência de motivos é chamada de ambivalência.
Ela aparece com frequência nas decisões relacionadas à saúde.
O paciente quer melhorar sua mobilidade, mas teme a dor.
A família quer estimular determinada habilidade, mas já se sente sobrecarregada.
O adolescente entende os objetivos da terapia, mas gostaria de ter mais tempo para outras atividades.
Isso não significa necessariamente que essas pessoas “não querem o tratamento”.
Significa que existem forças diferentes influenciando aquela decisão.
Quando o profissional considera apenas um lado da situação — “você precisa fazer isso porque será melhor para você” — pode acabar ignorando justamente aquilo que está impedindo a mudança.
Explorar a ambivalência permite compreender melhor o que está em jogo.
E se o paciente simplesmente não tiver entendido?
Existe ainda outra possibilidade importante.
O profissional explicou.
O paciente concordou.
A família disse que entendeu.
Mas isso não garante que a informação tenha sido compreendida da forma esperada.
Jargões, excesso de informações e orientações muito amplas podem dificultar a compreensão.
Até mesmo uma explicação aparentemente simples para o profissional pode ser difícil para quem está recebendo muitas informações de uma só vez.
Por isso, a pergunta:
“Entendeu?”
costuma dizer pouco.
É muito fácil responder “sim”.
Uma alternativa é pedir que a pessoa explique, com suas próprias palavras, como pretende colocar aquela orientação em prática.
Por exemplo:
— Só para eu ter certeza de que consegui explicar direito: como vocês imaginam fazer essa atividade em casa?
Essa forma de checar entendimento se aproxima do princípio do Teach-back: em vez de testar o paciente, o profissional verifica se conseguiu comunicar de maneira clara.
A resposta pode revelar dúvidas que não apareceriam diante de um simples “entendeu?”.
Antes de interpretar uma recomendação não realizada como falta de comprometimento, portanto, vale perguntar:
A pessoa realmente entendeu o que fazer, como fazer e por que aquilo foi proposto?
O objetivo do tratamento também precisa fazer sentido para o paciente
Existe outra pergunta que pode passar despercebida:
O objetivo que o profissional considera importante também é importante para o paciente ou para a família?
Na reabilitação, metas técnicas nem sempre correspondem diretamente às prioridades da vida cotidiana.
Uma família pode chegar dizendo:
“Quero que ele fale.”
Mas o que isso significa na vida real?
Pedir ajuda?
Conversar com os irmãos?
Participar da escola?
Conseguir contar o que aconteceu durante o dia?
Quanto mais compreendemos o que a pessoa espera que mude na própria vida, mais fácil se torna construir objetivos que tenham significado para ela.
Isso pode ter impacto direto na participação.
É mais difícil sustentar um tratamento quando o objetivo parece pertencer apenas ao profissional.
Adesão não deveria significar obediência
Existe uma diferença importante entre participar do cuidado e simplesmente cumprir ordens.
O profissional possui conhecimento técnico.
O paciente e a família possuem conhecimento sobre suas prioridades, contexto, valores, possibilidades e limites.
Um cuidado compartilhado tenta colocar essas duas formas de conhecimento na mesma conversa.
Isso não elimina a responsabilidade clínica.
O profissional continua precisando dizer quando uma recomendação é importante.
Pode precisar explicar riscos.
Pode discordar de uma escolha.
Pode estabelecer limites.
Pode dizer que determinada frequência ou estratégia é necessária para que um objetivo seja alcançado.
Mas existe diferença entre:
“Você precisa fazer isso.”
e:
“Essa é a recomendação que considero mais adequada e estes são os motivos. Como isso funcionaria na sua rotina?”
Nas duas frases há posicionamento profissional.
Na segunda, existe também espaço para descobrir se aquela proposta é possível.
Como melhorar a adesão ao tratamento na reabilitação?
Não existe uma estratégia única capaz de resolver todos os casos de baixa participação.
Mas algumas perguntas ajudam o profissional a compreender melhor o que está acontecendo antes de decidir como agir.
1. A pessoa compreendeu a recomendação?
Evite presumir que uma explicação foi suficiente apenas porque ninguém fez perguntas.
Verifique como a pessoa entendeu a proposta e como pretende colocá-la em prática.
2. A recomendação cabe na rotina?
Pergunte sobre horários, trabalho, escola, transporte, outros filhos, cansaço e responsabilidades.
Uma intervenção precisa encontrar espaço em uma vida que já existe.
3. Existe alguma barreira emocional?
Medo, frustração, vergonha, culpa ou experiências anteriores podem influenciar a participação.
Nem sempre mais informação é a primeira coisa de que a pessoa precisa.
4. O objetivo também é importante para o paciente ou família?
Investigue o que aquela pessoa espera que mude na vida real.
Metas construídas em conjunto tendem a representar melhor as prioridades envolvidas no cuidado.
5. Existe espaço para adaptação?
Nem toda recomendação pode ser modificada.
Mas, quando possível, vale discutir alternativas que preservem o objetivo clínico e tornem a participação mais viável.
E quando, mesmo assim, o paciente não participa?
Investigar barreiras não significa assumir que sempre haverá uma solução.
Pode chegar um momento em que a recomendação foi explicada com clareza, diferentes possibilidades foram discutidas e ainda assim o paciente ou a família decide não seguir determinado caminho.
Também existem situações em que a frequência de faltas, a impossibilidade de seguir aspectos essenciais do plano ou diferenças importantes de expectativa exigem uma conversa mais direta.
Uma abordagem centrada na pessoa não significa ausência de limites.
Significa que esses limites são discutidos depois de compreender a situação. Não antes.
O profissional pode reconhecer as dificuldades do paciente e, ao mesmo tempo, explicar honestamente o que é necessário para que determinada intervenção faça sentido.
Empatia e responsabilidade clínica não são opostas.
Antes de concluir que existe falta de adesão, faça estas cinco perguntas
Quando um paciente ou família estiver participando menos do que o esperado, pode ser útil investigar:
- A pessoa entendeu claramente o que foi proposto e por quê?
- Essa recomendação é realmente viável na rotina atual?
- Existem barreiras práticas ou emocionais que ainda não conhecemos?
- O objetivo do tratamento também faz sentido para o paciente ou para a família?
- Há alguma adaptação possível que preserve o objetivo clínico e facilite a participação?
Nem sempre essas perguntas mudarão o resultado.
Mas provavelmente mudarão a qualidade da compreensão sobre o problema.
Talvez a pergunta sobre adesão precise mudar
Quando pensamos em falta de adesão ao tratamento, é fácil chegar à pergunta:
“Como faço esse paciente seguir melhor minhas orientações?”
Talvez exista uma pergunta anterior:
“O que está dificultando a participação dessa pessoa no cuidado que estamos tentando construir?”
A mudança é sutil.
Mas ela desloca o foco da tentativa de convencer para a tentativa de compreender.
E compreender não significa concordar com tudo, retirar responsabilidades ou abandonar critérios clínicos.
Significa reconhecer que um tratamento não acontece apenas dentro do consultório.
Ele precisa atravessar a porta e encontrar espaço em uma rotina, em uma família, em prioridades, dificuldades e expectativas que nem sempre conseguimos enxergar de imediato.
Por isso, antes de concluir que o paciente não se adaptou ao tratamento, talvez valha perguntar:
o tratamento também conseguiu se adaptar à vida do paciente?